Warum Maschinenbediener gefährliche Ereignisse nicht melden, obwohl die ganze Schicht zusah

Niemand wurde verletzt. Warum landet das Ereignis nicht im Register?

Ein Gabelstapler fuhr zu dicht an einem Fußgänger vorbei. Der Maschinenbediener sprang zur Seite, der Fahrer bremste, jemand scherzte: „Gut, dass du so schnell reagierst.“ Nach ein paar Minuten ging die Arbeit weiter. Im Bericht wurde das Ereignis nicht erwähnt. Es kommt vor, dass ein solches Ereignis gerade deshalb verharmlost wird, weil es keinen Schaden verursacht hat. Dabei kann die Information über einen Beinaheunfall helfen, Bedingungen zu beseitigen, die beim nächsten Mal zu einer Verletzung führen. Sie dürfen diese Beobachtung jedoch nicht in einen automatischen Vorwurf gegen Menschen verwandeln.

Die Frage „Warum hat das niemand gemeldet?“ kann wie die Ankündigung einer Strafe klingen. Besser ist es, mit der Sicherheit zu beginnen: „Sind alle unverletzt? Ist die Stelle jetzt gesichert?“ Danach klären Sie die Fakten und melden das Ereignis auf dem vorgeschriebenen Weg. Erst wenn die dringenden Maßnahmen erledigt sind, lässt sich in Ruhe untersuchen, warum die Beschäftigten die Situation nicht als meldewürdig eingestuft haben. Gesetze und interne Verfahren legen die Pflichten fest; das Gespräch soll helfen, sie tatsächlich zu erfüllen.

Vier Gründe für Schweigen erfordern vier verschiedene Reaktionen

Der eine Maschinenbediener fürchtet, „Das liegt an dir“ zu hören. Ein zweiter ist sicher, dass eine Meldung nichts ändert, weil der letzte Hinweis unbeantwortet versandet ist. Ein dritter will den Kollegen auf dem Stapler nicht in einen Konflikt bringen. Ein vierter weiß schlicht nicht, ob ein Ereignis ohne Verletzung ins Register gehört. Das Gespräch soll diesen Unterschied erkennbar machen. Liegt die Ursache in fehlendem Wissen, braucht es eine einfache Erklärung der Regeln. Liegt sie in der Angst vor Vergeltung, reicht ein Plakat mit der Aufschrift „Bitte melden“ allein nicht aus.

Eine Übersichtsarbeit von Elizabeth Morrison zur Forschung darüber, wie Beschäftigte Bedenken äußern, zeigt, dass Schweigen sowohl von individuellen Risikoeinschätzungen als auch von Signalen aus der Organisation abhängt. Daraus folgt nicht, dass alle aus Angst schweigen. Hilfreicher, als Motive zu erraten, ist deshalb die Frage: „Was macht es bei uns schwer, solche Situationen zu melden?“ Hören Sie sich die Antworten an, ohne sofort zu erklären, warum das System gut ist. Möglicherweise lernen Sie so eine seiner Schwachstellen kennen.

Psychologische Sicherheit erleichtert das Sprechen über Fehler, hebt aber die Regeln der Verantwortung nicht auf

In einer Studie von Amy Edmondson mit 51 Teams eines Produktionsbetriebs ging ein Gefühl von Sicherheit in den Beziehungen mit Verhaltensweisen einher, die das Lernen fördern. Das bedeutet, dass Menschen schwierige Informationen häufiger teilen, wenn sie nicht damit rechnen, für eine Frage oder das Eingeständnis eines Fehlers automatisch gedemütigt zu werden. Die Studie belegt jedoch nicht, dass es reicht, den Ton des Vorarbeiters zu ändern, damit alle Unfälle oder Fehler verschwinden.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einem Beinaheunfall, einem unbeabsichtigten Fehler und einem bewussten Verstoß gegen Sicherheitsanforderungen. Jeder dieser Fälle erfordert die Klärung der Fakten, aber nicht unbedingt dieselbe Reaktion. Eine Lernkultur bedeutet keine Straflosigkeit. Sie bedeutet, dass Menschen nicht vor der Analyse eines Ereignisses beschuldigt werden und dass sich Konsequenzen aus den tatsächlichen Erkenntnissen und den geltenden Regeln ergeben. Vorgesetzte können eine gefährliche Handlung entschieden stoppen und sich zugleich für die Meldung bedanken.

Das erste Gespräch nach einer Meldung zeigt der ganzen Schicht, was sich wirklich lohnt

Ein Mitarbeiter sagt: „Fast hätte es einen Kollegen eingeklemmt, aber er konnte noch zur Seite springen.“ Der Chef antwortet: „Warum kommst du erst jetzt?“ Selbst wenn die Frage berechtigt ist, kann ein Gesprächsbeginn mit einem Vorwurf den Mitarbeiter davon abhalten, weitere Erklärungen zu geben. Besser: „Danke, dass du mir das sagst. Lass uns zuerst klären, ob die Gefahr noch besteht. Erzähl der Reihe nach, was du gesehen hast und was wir noch nicht sicher wissen.“ Dieser Einstieg öffnet den Weg, um Fakten zu sammeln. Die Frage, warum die Meldung so spät kam, muss nicht unter den Tisch fallen, sie lässt sich aber besprechen, nachdem die Situation gesichert ist.

Vermeiden Sie Suggestivfragen wie „Ihr habt also nicht auf das Verfahren geachtet?“ Bitten Sie lieber um eine Beschreibung der Abfolge der Handlungen, der Umgebungsbedingungen und dessen, was der Mitarbeiter bemerkt hat. Wenn er ein Detail nicht kennt, drängen Sie ihn nicht dazu, etwas zu erfinden. Ein ehrlicher Vermerk „nicht geklärt“ ist besser als eine entschieden vorgetragene, aber falsche Rekonstruktion des Ereignisses. Wenn der Mitarbeiter um Vertraulichkeit bittet, erklären Sie, wie die Meldung tatsächlich bearbeitet wird. Versprechen Sie keine Anonymität, für die es im bestehenden System keine Grundlage gibt.

„Ich verpfeife keine Kollegen“ muss keine Zustimmung zum Risiko bedeuten

In vielen Schichten wird Loyalität so verstanden, dass man andere nicht mit Problemen belastet. Um diese Norm zu ändern, müssen Sie niemanden davon überzeugen, dass Freundschaft bei der Arbeit ein Fehler ist. Besser ist es, das gemeinsame Ziel zu benennen: „Wir melden Bedingungen, die jemandem hätten schaden können, damit sich der Nächste nicht auf sein Glück verlassen muss.“ Es lohnt sich auch zu zeigen, wie man ein Ereignis ohne Etiketten beschreibt: Statt „Marek ist schon wieder wie ein Irrer gefahren“ schreiben Sie „Der Stapler fuhr ohne ausreichende Sicht über die Kreuzung; Verkehrsführung und Verhalten der Beteiligten müssen überprüft werden“.

Nicht jede Meldung endet mit derselben Entscheidung. Manchmal ist eine Schulung nötig, manchmal eine Reparatur der Kennzeichnung und manchmal eine Änderung der Arbeitsorganisation. Die Mitteilung der Führungskraft sollte nicht über die Schuld entscheiden, bevor die Analyse abgeschlossen ist. Es ist sinnvoll, Vertreterinnen und Vertreter der Schichten einzuladen, um zu beurteilen, ob der Meldeweg einfach und verständlich ist. Wenn gesonderte formelle Kanäle und Fristen vorgeschrieben sind, ersetzt das Teamgespräch sie nicht.

Auf eine Meldung muss eine Antwort folgen, auch wenn die Behebung dauert

Das stärkste Argument gegen das Melden ist mitunter die Erinnerung daran, dass frühere Hinweise spurlos verschwunden sind. Deshalb lohnt es sich, nach Eingang einer Meldung die Betroffenen darüber zu informieren, was geprüft wurde, welche Maßnahme ergriffen wurde, was noch offen ist und wer für den nächsten Schritt verantwortlich ist. Personenbezogene Daten oder Details des Verfahrens müssen Sie nicht offenlegen. Wichtig ist, dass die Beschäftigten sehen, dass jemand das Problem ernst genommen hat. Die britische HSE betont, wie notwendig es ist, Empfehlungen nach der Untersuchung von Ereignissen umzusetzen und nicht nur zu beschreiben.

Wenn die Reparatur eines Teils eine Woche dauert, ist die Mitteilung „In Bearbeitung, bis dahin gilt die im Verfahren vorgesehene Sicherung“ nützlicher als Schweigen. Dabei lohnt es sich, Lob zu vermeiden, das unbeabsichtigt nahelegen könnte, dass die Zahl der Meldungen belohnt wird und nicht ehrliches Informieren. Die Zahl der Berichte ist für sich genommen kein einfaches Maß für das Sicherheitsniveau. Achten Sie auch auf ihren Inhalt, die Reaktionszeit und darauf, ob erkannte Probleme tatsächlich beseitigt werden.

Ziel der Meldung von Beinaheunfällen ist nicht, einen Schuldigen für die Statistik zu finden. Ziel ist, Gefahren möglichst früh zu erkennen und aus Ereignissen zu lernen, die ohne Verletzung ausgegangen sind. Die erste Reaktion der Vorgesetzten, ein klares Verfahren und eine Information über die ergriffenen Maßnahmen sind mehr wert als ein weiteres Plakat, das zum Melden auffordert.

Wie Em hilft, das Gespräch nach einem gefährlichen Ereignis vorzubereiten

Ein Vorarbeiter kann Em vor dem Gespräch die Situation schildern: was passiert ist, wer das Problem gemeldet hat, wie das Team früher reagiert hat und was bisher nicht geklärt werden konnte. Em hilft, Fakten von den Absichten zu trennen, die den Beschäftigten unterstellt werden, neutrale Fragen vorzubereiten und die Reaktion auf die Antwort „Ich wollte den Kollegen nicht verpfeifen“ zu üben. Bezogen auf eine bestimmte Person können Beziehungstipps helfen, den passenden Gesprächseinstieg zu finden, besonders wenn das Gegenüber im Kontakt mit Vorgesetzten zurückhaltend ist. Bezogen auf das Team lässt sich überlegen, ob die Menschen klare Melderegeln bevorzugen oder zuerst eine offene Erklärung des Ziels brauchen. Em ersetzt weder das Ereignisregister noch die Begehung des Arbeitsplatzes oder ein formelles Verfahren im Arbeitsschutz (BHP). Em unterstützt den Teil, der sich oft als der schwierigste erweist: eine beunruhigende Information anzunehmen, ohne reflexartig Vorwürfe abzuwehren, die richtigen Fragen zu stellen und eine Antwort zu geben, durch die die nächste Person eher bereit ist, früher zu reagieren.