Perché un operatore non segnala un evento pericoloso, anche se l’ha visto tutto il turno

Nessuno si è fatto male. Perché l’evento non finisce nel registro?

Un carrello è passato troppo vicino a un pedone. L’operatore è saltato indietro, il conducente ha frenato, qualcuno ha scherzato: «Meno male che hai i riflessi pronti». Dopo qualche minuto il lavoro è ripreso. Nel rapporto l’evento non è stato menzionato. Un episodio del genere a volte viene minimizzato proprio perché non ha causato danni. Eppure l’informazione su un quasi incidente può aiutare a eliminare le condizioni che la prossima volta porteranno a un infortunio. Non si deve però trasformare questa osservazione in un’accusa automatica nei confronti delle persone.

La domanda «Perché nessuno l’ha segnalato?» può suonare come l’annuncio di una punizione. Meglio partire dalla sicurezza: «State tutti bene? Adesso l’area è messa in sicurezza?» Poi accertare i fatti e segnalare l’evento secondo la modalità prevista. Solo dopo aver svolto le azioni urgenti si può indagare con calma su che cosa abbia portato i lavoratori a non considerare la situazione come qualcosa da segnalare. La legge e le procedure interne fissano gli obblighi; il colloquio serve ad adempierli davvero.

Quattro motivi di silenzio richiedono quattro reazioni diverse

Un operatore teme di sentirsi dire «è colpa tua». Un secondo è sicuro che la segnalazione non cambierà nulla, perché l’osservazione precedente è rimasta senza risposta. Un terzo non vuole esporre a un conflitto il collega alla guida del carrello. Un quarto semplicemente non sa se un evento senza feriti vada registrato. Il colloquio serve a riconoscere questa differenza. Se la causa è la mancanza di conoscenze, serve una spiegazione semplice delle regole. Se è il timore di ritorsioni, non basta un manifesto con scritto «segnala».

Una rassegna degli studi di Elizabeth Morrison sul modo in cui i dipendenti fanno presenti problemi e osservazioni mostra che il silenzio dipende sia dalle valutazioni individuali del rischio sia dai segnali che arrivano dall’organizzazione. Non ne deriva che tutti tacciano per paura. Per questo, più utile che tirare a indovinare le motivazioni è chiedere: «Che cosa rende difficile segnalare situazioni del genere da noi?» Ascolta le risposte senza spiegare subito perché il sistema è buono. Può darsi che così tu scopra uno dei suoi punti deboli.

La sicurezza psicologica aiuta a parlare degli errori, ma non elimina le regole di responsabilità

In uno studio di Amy Edmondson su 51 team di un’azienda manifatturiera, la sensazione di sicurezza nelle relazioni era associata a comportamenti che favoriscono l’apprendimento. Significa che le persone condividono più spesso informazioni difficili quando non si aspettano di essere automaticamente umiliate per aver fatto una domanda o ammesso un errore. Lo studio non dimostra però che basti cambiare il tono del caposquadra perché spariscano tutti gli incidenti o gli errori.

È importante distinguere tra un quasi incidente, un errore involontario e una violazione consapevole dei requisiti di sicurezza. Ognuno richiede l’accertamento dei fatti, ma non necessariamente la stessa reazione. Una cultura dell’apprendimento non significa impunità. Significa che non si dà la colpa alle persone prima di aver analizzato l’evento e che le conseguenze derivano da ciò che è stato effettivamente accertato e dalle regole in vigore. Un superiore può fermare con decisione un’azione pericolosa e allo stesso tempo ringraziare per la segnalazione.

Il primo colloquio dopo una segnalazione insegna a tutto il turno che cosa conviene davvero

Un lavoratore dice: «C’è mancato poco che un collega restasse schiacciato, ma è riuscito a scansarsi». Il capo risponde: «E perché vieni a dirmelo solo adesso?» Anche se la domanda è legittima, iniziare il colloquio con un rimprovero può scoraggiare il lavoratore dal dare altre spiegazioni. Meglio: «Grazie per avermelo detto. Prima stabiliamo se il pericolo c’è ancora. Raccontami con ordine che cosa hai visto e di che cosa non siamo ancora sicuri». Questo inizio apre la strada alla raccolta dei fatti. La questione del ritardo nella segnalazione non deve per forza sparire, ma se ne può parlare dopo aver messo in sicurezza la situazione.

Evita domande che suggeriscono già la risposta, per esempio «Quindi non avete rispettato la procedura?» Chiedi piuttosto di descrivere la sequenza delle azioni, le condizioni dell’ambiente e ciò che il lavoratore ha notato. Se non conosce un dettaglio, non costringerlo a inventarlo. Un’annotazione onesta come «non accertato» è meglio di una ricostruzione dell’evento sicura di sé ma sbagliata. Quando il lavoratore chiede riservatezza, spiega come viene gestita davvero la segnalazione. Non promettere l’anonimato se il sistema esistente non offre basi per farlo.

«Non faccio la spia sui colleghi» non significa per forza accettare il rischio

In molti turni la lealtà viene intesa come non mettere nei guai gli altri. Per cambiare questa norma non serve convincere le persone che l’amicizia sul lavoro sia un errore. Meglio dare un nome all’obiettivo comune: «Segnaliamo le condizioni che avrebbero potuto far male a qualcuno, perché la prossima persona non debba contare sulla fortuna». Vale anche la pena mostrare come descrivere l’evento senza etichette: invece di «Marek guidava di nuovo come un pazzo», scrivi «Il carrello ha attraversato l’incrocio senza visibilità sufficiente; bisogna verificare l’organizzazione della circolazione e il comportamento delle persone coinvolte».

Non tutte le segnalazioni portano alla stessa decisione. A volte serve una formazione, a volte va sistemata la segnaletica, a volte va cambiata l’organizzazione del lavoro. Il messaggio del responsabile non dovrebbe stabilire le colpe prima che l’analisi sia conclusa. Vale la pena invitare rappresentanti dei turni a valutare se il modo di segnalare è facile e comprensibile. Se sono previsti canali formali e scadenze specifici, il confronto in team non li sostituisce.

A una segnalazione bisogna rispondere, anche se la soluzione richiede tempo

L’argomento più forte contro le segnalazioni è a volte il ricordo che le informazioni precedenti sono sparite nel nulla. Per questo, dopo aver ricevuto una segnalazione, conviene informare le persone interessate su che cosa è stato verificato, quale azione è stata intrapresa, che cosa resta aperto e chi è responsabile del passo successivo. Non serve rivelare dati personali o dettagli del procedimento. L’importante è che i lavoratori vedano che qualcuno ha preso sul serio il problema. L’HSE britannico sottolinea la necessità di attuare le raccomandazioni dopo l’indagine sugli eventi, e non soltanto di descriverle.

Se la riparazione di un componente richiederà una settimana, il messaggio «la questione è in corso, fino ad allora vale la protezione indicata dalla procedura» è più utile del silenzio. Conviene anche evitare elogi che potrebbero involontariamente far pensare a una ricompensa per il numero di segnalazioni, anziché per l’onestà nell’informare. Il numero di rapporti di per sé non è una misura semplice del livello di sicurezza. Guarda anche il loro contenuto, i tempi di reazione e se i problemi individuati vengono davvero eliminati.

Lo scopo della segnalazione dei quasi incidenti non è trovare un colpevole da mettere in tabella. È individuare i pericoli il prima possibile e imparare dagli eventi che non si sono conclusi con un infortunio. La prima reazione del superiore, una procedura chiara e l’informazione sulle azioni intraprese valgono più di un altro manifesto che invita a segnalare.

Come Em aiuta a preparare il colloquio dopo un evento pericoloso

Prima del colloquio, il caposquadra può descrivere a Em la situazione: che cosa è successo, chi ha segnalato il problema, quali sono state le reazioni precedenti del team e che cosa non è stato ancora possibile accertare. Em lo aiuterà a separare i fatti dalle intenzioni attribuite ai lavoratori, a preparare domande neutre e a esercitarsi a reagire alla risposta: «Non volevo fare la spia su un collega». Riguardo a una persona specifica, i consigli sulla relazione possono aiutare a scegliere come avviare il colloquio, soprattutto quando l’interlocutore è cauto nei rapporti con i superiori. Riguardo al team, si può riflettere se le persone preferiscano regole di segnalazione chiare o abbiano prima bisogno di una spiegazione aperta dello scopo. Em non sostituisce il registro degli eventi, l’ispezione della postazione né il procedimento formale in materia di salute e sicurezza sul lavoro (BHP). Supporta la parte che spesso si rivela la più difficile: accogliere un’informazione preoccupante senza respingere d’istinto le accuse, porre le domande giuste e dare una risposta grazie alla quale il prossimo lavoratore sarà disposto a reagire prima.