Pourquoi un opérateur ne signale pas un événement dangereux vu par toute l’équipe

Personne n’a été blessé. Pourquoi l’événement n’est-il pas consigné dans le registre ?

Un chariot élévateur est passé trop près d’un piéton. L’opérateur a fait un bond de côté, le cariste a freiné, quelqu’un a plaisanté : « Heureusement que tu as des réflexes. » Quelques minutes plus tard, le travail reprenait. L’événement n’a pas été mentionné dans le rapport. Il arrive qu’un tel événement soit minimisé précisément parce qu’il n’a causé aucun dommage. Or l’information sur un presque-accident peut aider à supprimer les conditions qui, la prochaine fois, provoqueront une blessure. Il ne faut pas pour autant transformer ce constat en accusation automatique contre les personnes.

La question « Pourquoi personne ne l’a signalé ? » peut sonner comme l’annonce d’une sanction. Mieux vaut commencer par la sécurité : « Tout le monde va bien ? La zone est-elle sécurisée maintenant ? » Il s’agit ensuite d’établir les faits et de déclarer l’événement selon les modalités requises. Ce n’est qu’une fois les mesures urgentes prises que l’on peut examiner calmement ce qui a conduit les salariés à ne pas considérer la situation comme devant être signalée. La loi et les procédures internes fixent les obligations ; l’échange doit aider à les remplir réellement.

Quatre raisons de se taire appellent quatre réactions différentes

Un opérateur a peur de s’entendre dire « c’est de ta faute ». Un deuxième est persuadé que le signalement ne changera rien, parce que sa remarque précédente est restée sans réponse. Un troisième ne veut pas exposer son collègue cariste à un conflit. Un quatrième ne sait tout simplement pas si un événement sans blessure doit être consigné dans le registre. L’échange doit permettre d’identifier cette différence. Si la cause est un manque de connaissances, une explication simple des règles est nécessaire. Si c’est la peur des représailles, une simple affiche « Signalez » ne suffira pas.

La revue des recherches d’Elizabeth Morrison sur la prise de parole des salariés montre que le silence dépend à la fois des évaluations individuelles du risque et des signaux envoyés par l’organisation. Il n’en découle pas que tout le monde se tait par peur. C’est pourquoi, plutôt que de deviner les motivations, il est plus utile de demander : « Qu’est-ce qui fait que ces situations sont difficiles à signaler chez nous ? » Écoutez la réponse sans expliquer immédiatement pourquoi le système est bon. Peut-être découvrirez-vous ainsi l’un de ses points faibles.

La sécurité psychologique aide à parler des erreurs, mais ne supprime pas les règles de responsabilité

Dans l’étude d’Amy Edmondson portant sur 51 équipes d’un site de production, le sentiment de sécurité dans les relations était associé à des comportements favorisant l’apprentissage. Cela signifie que les gens partagent plus souvent des informations difficiles lorsqu’ils ne s’attendent pas à être automatiquement humiliés pour avoir posé une question ou reconnu une erreur. L’étude ne prouve pas pour autant qu’il suffit de changer le ton du chef d’équipe pour faire disparaître tous les accidents ou toutes les erreurs.

Il est important de distinguer un presque-accident, une erreur involontaire et une violation délibérée des exigences de sécurité. Chacun de ces cas exige d’établir les faits, mais pas forcément la même réaction. Une culture d’apprentissage ne signifie pas l’impunité. Elle signifie qu’on ne blâme pas les personnes avant l’analyse de l’événement et que les conséquences découlent des constatations réelles et des règles en vigueur. Un supérieur peut à la fois arrêter fermement une action dangereuse et remercier pour le signalement.

Le premier échange après un signalement montre à toute l’équipe ce qui est vraiment payant

Un salarié dit : « Un collègue a failli se faire écraser, mais il a eu le temps de s’écarter. » Le chef répond : « Pourquoi tu viens seulement maintenant ? » Même si la question est justifiée, commencer l’échange par un reproche peut dissuader le salarié de donner d’autres explications. Mieux vaut dire : « Merci de me le dire. D’abord, vérifions si le danger existe toujours. Raconte-moi dans l’ordre ce que tu as vu et ce dont on n’est pas encore sûrs. » Ce début ouvre la voie à la collecte des faits. La question du retard du signalement ne disparaît pas forcément, mais on peut l’aborder une fois la situation sécurisée.

Évitez les questions qui suggèrent une réponse toute faite, par exemple « Donc, vous n’avez pas fait respecter la procédure ? » Demandez plutôt une description de l’enchaînement des actions, des conditions environnantes et de ce que le salarié a remarqué. S’il ne connaît pas un détail, ne le forcez pas à l’inventer. Une mention honnête « non établi » vaut mieux qu’une reconstitution affirmée mais erronée de l’événement. Lorsque le salarié demande la confidentialité, expliquez comment le signalement est réellement traité. Ne promettez pas l’anonymat si le système existant ne le permet pas.

« Je ne balance pas mes collègues » ne signifie pas forcément accepter le risque

Dans beaucoup d’équipes, la loyauté consiste à ne pas causer d’ennuis aux autres. Pour faire évoluer cette norme, il n’est pas nécessaire de convaincre qui que ce soit que l’amitié au travail est une erreur. Mieux vaut nommer l’objectif commun : « On signale les conditions qui auraient pu blesser quelqu’un, pour que la personne suivante n’ait pas à compter sur la chance. » Il est utile aussi de montrer comment décrire un événement sans étiquettes : au lieu de « Marek a encore roulé comme un fou », notez « Le chariot a traversé l’intersection sans visibilité suffisante ; il faut vérifier l’organisation de la circulation et le comportement des personnes concernées ».

Tous les signalements n’aboutissent pas à la même décision. Parfois une formation est nécessaire, parfois la réparation d’une signalisation, parfois un changement dans l’organisation du travail. Le message du responsable ne devrait pas préjuger de la culpabilité avant la fin de l’analyse. Il est utile d’inviter des représentants des équipes à évaluer si le mode de signalement est simple et compréhensible. Si des canaux et des délais formels distincts sont exigés, l’échange en équipe ne les remplace pas.

Il faut répondre à un signalement, même si la réparation prend du temps

L’argument le plus fort contre le signalement est parfois le souvenir que les informations précédentes ont disparu sans laisser de trace. C’est pourquoi, après avoir reçu un signalement, il est utile d’informer les personnes concernées de ce qui a été vérifié, de l’action engagée, de ce qui reste ouvert et de la personne responsable de l’étape suivante. Il n’est pas nécessaire de divulguer des données personnelles ni les détails de la procédure. L’important est que les salariés voient que quelqu’un a pris le problème au sérieux. Le HSE britannique souligne la nécessité de mettre en œuvre les recommandations issues de l’enquête sur un événement, et pas seulement de les décrire.

Si la réparation d’une pièce prend une semaine, le message « dossier en cours ; d’ici là, la mesure de sécurité prévue par la procédure s’applique » est plus utile que le silence. Mieux vaut aussi éviter les félicitations qui pourraient involontairement laisser entendre que l’on récompense le nombre de signalements plutôt que l’information honnête. Le nombre de rapports n’est pas en soi une mesure simple du niveau de sécurité. Regardez aussi leur contenu et le délai de réaction, et vérifiez si les problèmes détectés sont réellement éliminés.

Signaler les presque-accidents n’a pas pour but de trouver un coupable à inscrire dans un tableau. Il s’agit de détecter les dangers le plus tôt possible et de tirer des enseignements des événements qui ne se sont pas soldés par une blessure. La première réaction du supérieur, une procédure claire et une information sur l’action engagée valent davantage qu’une nouvelle affiche incitant à signaler.

Comment Em aide à préparer l’échange après un événement dangereux

Avant l’échange, le chef d’équipe peut décrire la situation à Em : ce qui s’est passé, qui a signalé le problème, quelles ont été les réactions antérieures de l’équipe et ce qui n’a pas encore pu être établi. Em l’aidera à distinguer les faits des intentions prêtées aux salariés, à préparer des questions neutres et à s’entraîner à réagir à la réponse : « Je ne voulais pas dénoncer un collègue. » Pour une personne précise, les conseils relationnels peuvent aider à choisir la manière d’ouvrir l’échange, surtout lorsque l’interlocuteur se montre prudent avec ses supérieurs. Pour l’équipe, on peut se demander si les personnes préfèrent des règles de signalement claires ou ont d’abord besoin d’une explication ouverte de l’objectif. Em ne remplace ni le registre des incidents, ni l’inspection du poste de travail, ni la procédure formelle en matière de santé et sécurité au travail (BHP). Em soutient la partie qui s’avère souvent la plus difficile : recevoir une information inquiétante sans se mettre aussitôt sur la défensive, poser les bonnes questions et transmettre une réponse grâce à laquelle le salarié suivant sera enclin à réagir plus tôt.